PERIPHERE POLYNEUROPATHIE

Der Begriff

Peripher bedeutet, daß sich die bezeichnete Struktur außerhalb von Gehirn und Rückenmark befindet. Der Begriff "poly" steht für "viele", "Neuro" für Nerven und der Wortteil "pathie" kann mit "Erkrankung" übersetzt werden.

Wenn das Wort bzw. der Begriff "Polyneuropathie" fällt, ist damit in aller Regel eben die periphere Polyneuropathie gemeint. Die gegenteilige Bedeutung, also "zentrale Polyneuropathie" findet in der Medizin so gut wie keine Verwendung.

Die periphere Poly neuropathie betrifft sowohl sensible (= der Empfindung dienende) als auch motorische (= die Muskeltätigkeit regelnde) Nerven. Die ersten Symptome (= Krankheitszeichen) sind Missempfindungen wie Kribbeln, Brennen oder unangenehme Temperaturempfindungen. Im weiteren Verlauf treten Sensibilitätsstörungen (= z.B. herabgesetzte Wahrnehmung von Berührungen, vermindertes Vibrationsempfinden) und Schmerzen (hpts. Füße, Unterschenkel, Hände) hinzu.

Ein polyneu ropathischer Schmerz tritt in der Folge oder als Symptom (= Anzeichen) verschiedener Erkrankungen auf und stellt kein eigenständiges Leiden dar.
Die möglichen Ursachen einer Poly neuropathie sind äußerst vielfältig (Griffin 1984, Ludin 1984), Gibbels (1980) nennt in einer großen Übersichtsarbeit 168 mögliche Grundkrankheiten. In der Praxis dominieren mit je einem Drittel der Fälle die

1. al kohol ische (tox ische) und die
2.  d iabet ische (metabolische) Polyneuropathie (Neundörfer 1988).

In unklaren Fällen ist vor allem an exotox ische (= von außen zugeführte Gifte) Ursachen durch Medikamente (Vinca-Alkaloide, Nitrofurantoin u.a.m.) sowie Gewerbegifte zu denken, daneben kommen endotox ische (= Gifte die im Körper selbst entstehen) (Porphyrie (= erbliche oder erworbene Stoffwechselstörung), Urämie (= Harnvergiftung)) und evtl. infek tiöse Ursachen (Lyme Borreliose, Ehrlichiose nach Zeckenbiß bzw. Zeckenstich) in Frage.

Die metabolische (= stoffwechselbedingte) Poly neuropathie entsteht bei Diabetes mellitus durch Bildung von Ketone (= Kohlenwasserstoffderivate). Da solche Ketone für die Nerven ja auch ein "Gift" darstellen, könnte diese metabolische Poly neuropathie letztlich auch als tox ische Polyneuropathie bezeichnet werden.
Weiter Ursachen, die zu einer metabolische n Polyneu ropathie führen können: Vitamin B12 und E-Mangel, Morbus Refsum (unnatürliche Speicherung der Phytansäure als Folge einer Störung der Alpha-Oxidation), Bassen-Kornzweig-Synd rom (Hypocholesterinämie und Verminderung der beta-Lipoproteine) und Morbus Fabry (Mangel an alpha-Glucosidase).

Die Unterscheidung zwischen diabet ischer und alkohol ischer Poly neuropathie ist häufig anhand der Sudomotorik (= Schweißverhalten) der Fü ße möglich; sie sind beim Diabetiker meist schilfrig trocken, bei Alkoholmißbrauch nicht selten stark schweißig (Neundörfer 1988).

Bei einer Poly neuropathie klagen die Patienten über brennen de Dauerschmerzen im Versorgungsgebiet peripherer (= außerhalb Rückenmark und Gehirn verlaufender) Nerven, Parästhesien (= Fehlempfindungen), Hyperästhesien und Hyperpathien (= gesteigerte Berührung sempfindlichkeiten), Druckschmerzhaftigkeit von Ner ven und Muskeln sowie evtl. über motorische (= die Muskel funktion betreffende) Reizerscheinungen (Cram pi) (Gerstenbrand et Rumpl 1988). Betroffen sind hpts. die Füße / Beine, gefolgt von Hände / Arme. Charakteristisch sind socken- bzw. hand schuhförmige Sensibil itätsstörungen (= Störungen der Empfindlichkeit). Attackenförmige Schmerzen wie bei einer Neuralgie sind sehr selten.
Ist das vegetative Nervensystem geschädigt, kann sich die Neuropathie durch Veränderungen der Haut und Nägel, vermehrte oder verminderte Schweißproduktion und Herzrhythmusstörungen bemerkbar machen.

Der brennen de Schmerz charakter bzw. ein polyneuropat hischer Schmerz kann manchmal zur Verwechslung mit einer Kausalgie (komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ II, bzw. CRPS Typ II) führen.

Eine Sonderform der diabet ischen (metabolische n) Polyneuropathie stellt das Lundbaek Syndrom dar. Dabei kommt es bei länger bestehendem Diabetes mellitus zu Parästhesien (= Fehl-, Mißempfindungen), Bewegungsschmerzen, intermittierendes Muskel versagen, Muskelsteife und Druckschmerzhaftigkeit im Hand / Unterarm -Bereich (Therapie siehe unten).

Bei der klinischen Untersuchung fallen vor allem Hypo- bis Areflexie (= Abschwächung bis hin zu Ausfall der Muskeleigenreflexe), Ausfälle im Vibrationsempfinden (Pallhypästhesie bis hin zu Pallanästhesie im Stimmgabelversuch) und Störungen der Sudomotorik (= Schweißverhalten) auf, die von Lähmungen begleitet sein können. Je nach Verteilungsmuster unterscheidet man die symmetrische und asymmetrische, rein sensorische (= die Empfindlichkeit betreffende) oder sensorisch-motorische (= die Empfindlichkeit und Muskelkraft betreffende) Form einer Poly neuropathie.
EMG (Elektromyographie) und NLG (Nervenleitgeschwindigkeit) sichern die Diagnose.

Eine häufig unterschätzte Komplikation der schweren peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) stellt die ischämische Poly neuropathie dar. Bei der klinischen Symptomatik treten motorische Defizite (= Muskelschwäche) gegenüber Schmerzen und Sensibilitätsstörungen zurück. Überwiegend handelt es sich um asymmetrische (= ungleich verteilte), nur die Be ine betreffende Manifestationstypen. Alle Nervenfaserklassen sind betroffen. Neben der ischämische n Poly neuropathie findet sich häufig die Kombination mit einer diabet ischen Poyneuropathie, gekennzeichnet durch klinische und neurophysiologische Unterschiede. (mod. n. Deutsches Ärzteblatt 97, Ausgabe 42)

Unter dem Krankheitszeichen einer Poly neuropathie können sich u.a. folgende Krankheitsbilder verbergen:

Kausale (= auf die Ursache gerichtete) Therapie der Polyneuropathie:
Am häufigsten wird der Schmerztherapeut wegen einer metabolische n Poly neuropathie bei Diabetes mellitus aufgesucht. Zur Stabilisierung eines möglichen Therapieerfolgs, aber auch um eine weitere Beschwerdezunahme zu verhindern, ist es sehr wichtig, die Stoffwechsellage zu optimieren. Dazu ist eine enge Kooperation mit dem behandelnden Hausarzt oder Internisten notwendig.
Die häufigste Ursache für eine toxische Polyneuropathie (= durch giftige Stoffe verursachte P.) ist ein Alkoholmißbrauch; wegen der komplexen Kausalität der Alkoholabhängigkeit kann dieses Problem in der Regel nicht im Rahmen einer Schmerzsprechstunde gelöst werden. Es muß versucht werden, dem Patienten zu erklären, daß eine spezifische Schmerzbehandlung nur dann sinnvoll sein kann, wenn auf weiteren Alkoholgenuß verzichtet wird.
Angesichts der Fülle möglicher weiterer Noxen (= schädliche Stoffe) ist das Aufspüren derselben im Allgemeinen schwierig. Hervorzuheben ist, daß nicht selten auch Analgetikamißbrauch (= Schmerzmittelmissbrauch) zu einer Poly neuropathie führen kann.

Symptomatische (= auf die Krankheitszeichen ausgerichtete) Therapie der Polyneuropathie (einschl. ischämische, metabolische):
Thioctsäure - Bei Diabetes mellitus anfallende Ketone blockieren einen Multienzymkomplex, dessen Ausfall durch Bindung der alpha-Liponsäure zu Einlagerung von Sorbitol in den Zellen führt (intrazelluläres Ödem möglich) (Besinger 1988).
Orale (= in Tropfen- oder Tablettenform verabreichte), intravenöse oder intramuskuläre Gabe von Thioctsäure (= alpha-Liponsäure) führt zu einer Reaktivierung des Multienzymkomplexes und möglicherweise zur Bindung diabet ischer Ketone.
Das Antidepressivum Duloxetin, ein Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer, ist auch zur Schmerzbehandlung bei einer d iabetische n Polyneuropathie zugelassen worden.
Neurotrope Vitamine (= "Nervenvitamine"): Die mehr oder weniger hochdosierte Verabreichung neurotroper Vitamine ist bei Poly neuropathie allgemein üblich. Leider führt diese Therapiemaßnahme in den wenigsten Fällen zu einer Verbesserung. Hohe Dosen von Vitamin B6 können selbst neurotoxisch (= wie ein Nervengift) wirken und eine Poly neuropathie induzieren, über die zentralen Effekte von Vitamin B12 sind die Meinungen im Widerstreit (Zöllner et al. 1988).
Analgetika (= Schmerzmittel): Ein polyneuropath ischer Schmerz ist in der Regel durch Schmerzmittel nur schwerlich günstig zu beeinflussen. Am ehesten ist noch ein Effekt von zentral wirksamen Analgetika (= Schmerzmittel die im Rückenmark / Gehirn wirken) zu erwarten. Aus diesem Grunde ist es nicht möglich, ein sicher wirksames Medikament zu empfehlen. Eine Kombination aus Metamizol und Chinin soll relativ zuverlässig schmerzlindernd sein. Ein Gemisch aus Uridin- und Dinatriumsalze (Keltican®) kann versucht werden.
Gegen die Schmerz en bei einer Poly neuropathie wirken am besten sog. Antiepileptika (= eigentlich Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei Polyneuropathie hilfreich). Als erste Wahl gelten heute Gabapentin oder Pregabalin, als 2. Wahl Carbamazepin. Auch kann aus dieser Gruppe Lamotrigin bei der schmerzhaften diabetischen Poly neuropathie empfohlen werden.
Andere Medikamente: Bei crampiformen (= muskelkrampfartige) Beschwerden werden zur Schmerzbehandlung Baclofen und Calcium-Antagonisten empfohlen (Gerstenbrand et Rumpl 1988). Das Antidepressivum Duloxetin, ein Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer, ist auch zur Schmerztherapie bei einer d iabetische n Pol yneuropathie zugelassen worden. Die fettlösliche Thiamin-Vorstufe Benfotiamin ist bei Polyneuropathie wirksam und gut verträglich (http://www.aerztezeitung.de/docs/2006/09/19/166a1103.asp?cat=/medizin).
Unter dem Aspekt der Schmerzdistanzierung können Antidepressiva und Neuroleptika (= Mittel zur Behandlung der Psyche, aber auch bei diesem Schmerz wirksam) versucht werden.

Physikalische Therapie der periphere n Polyneuropathie (einschl. ischämische, metabolische):
Eine Vielzahl von Methoden sind geeignet, das Schmerzbild einigermaßen erträglich zu halten. Zu erwähnen wären besonders kalte oder warme Wickel, Wechselbäder, Kneipp`sche Güsse oder eine oberflächliche Kryobehandlung (= Kältebehandlung) mit Kondensationsdampf aus flüssigem Stickstoff oder Kaltluftgenerator.
In einigen Fällen kann bei Polyneuropathie auch eine Linderung mit transkutaner Nervenstimulation (TENS) mittels Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden herbeigeführt werden.

Neuerdings führen wir bei einer Polyneuropathie im Bereich der unteren Extremität (= Bein) zusätzlich mit gutem Erfolg die SynOpsis Therapie durch. Die Unterschenkel des Pat. befinden sich dabei in einem mit Wasser gefüllten Gefäß. Über einen Computer werden der Flüssigkeit Schallwellen einer bestimmten Frequenz pulssynchron (= in Abhängigkeit vom Pulsschlag) zugeführt. Es handelt sich dabei um ein sog. syncardiales (= im gleichen Rhythmus) Gefäßtraining. Durch die Verbesserung der Durchblutung wird der Stoffwechsel der Nervenzellen optimiert. Mehr über diese Therapie erfahren Sie hier: www.1-avk.de (einfach anklicken). Auch eine sog. Hochtontherapie kann sehr hilfreich sein.

Therapie mit Lokalanästhetica (= örtliche Betäubungsmittel) bei periphere r Polyneuropathie (auch ischämische, metabolische):

Wiederholte Nervenblockaden - Die wiederholte Blockierung (Betäubung) der korrespondierenden Nervenleitungen mit einem langwirkenden örtlichen Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain) hat sich sehr bewährt. Dabei kommt es neben der (erwünschten) Hemmung der Nozizeption (= Schmerzreizleitung) gleichzeitig zu einer Blockade vegetativer (sympathischer) Faseranteile (Sympathikolyse), woraus eine sehr deutliche Mehrdurchblutung im korrespondierenden Gewebebereich resultiert (besonders hilfreich bei ischämische r Polyneuropathie), die jedem entzündlich/degenerativen Prozeß nachhaltig entgegenwirkt. In diesem Sinne ist diese Behandlung nicht nur symptomatisch (= nur auf Krankheitszeichen ausgerichtete), sondern auch kurativ (= auf die Ursache ausgerichtet).Die ausgeprägte Mehrdurchblutung wirkt auch dem gestörten Nervenzellstoffwechsel kausal (= ursächlich) entgegen).
Im Bereich der oberen Ex tremitäten (= Ar me) (besonders beim Lu ndbaek S yndrom) bietet sich die Blockade des Pl exus brach ialis (= großes Armnervengeflecht) an; im Bereich der unteren Ex tremitäten (= Be ine) kann, besonders bei distal (= weiter unten) betonten Beschwerden, zunächst der Nervus isch iadicus wiederholt blockiert werden. Nach probatorisch guter Wirkung empfiehlt sich zur Durchführung einer kontinuierlichen (repetitiven) Blockade die Einpflanzung eines Katheters (* siehe unten).
Bei den häufig vorkommenden sockenförmigen Beschwerden gilt es jedoch zu bedenken, daß im Knöchelbereich auch der Nervus saphenus beteiligt sein kann, der dann in die Blockadetherapie mit einbezogen werden muß. Bei Beschwerden im Bereich der unteren Ex tremitäten (= Be ine) kann auch eine niedrig dosierte per idurale (= rückenmarknahe) Blockade durchgeführt werden. Dabei gilt, daß eine Therapie mit Leitungsblockaden dann optimal ist, wenn diese möglichst kontinuierlich durchgeführt werden, d.h., die Folgeblockade sollte immer dann gesetzt werden, wenn die vorhergehende eben abgeklungen ist. Dieser Forderung wird am ehesten die Kathetertechnik gerecht (* siehe unten). In der Regel reicht eine geringe Lokalanästhetika-Dosierung aus (z.B. Bupivacain 0,125 bis 0,15%).
Zur Therapie einer Polyneuropathie werden auch Sak ralblockaden (= rückenmarknahe Blockade durch eine Öffnung im Kr euzbein hindurch) empfohlen (Kossmann et al. 1988).

Fast regelmäßig kommt es nach einer intensiven Blockadebehandlung zu einer Besserung der Pallästhesie (= Vibrationsempfinden), so daß sich die diesbezügliche Untersuchung zur Objektivierung eines Behandlungserfolges eignet.

Intravasale (= in ein Blutgefäß verabreichte) Lokalanästhetika-Gabe:
Bei polyneuropathischen Beschwerden im Beinbereich hat sich die wiederholte intraarterielle (= in die Schlagader) Einspritzung eines Lokalanästhetikum s (= örtliches Betäubungsmittel) (z.B. Lidocain in niedriger Konzentration) gut bewährt. Dabei verabreichen wir eine Serie von ca. 10 Injektionen in die Arteria femoral is (= Schlagader im vorderen Oberschenkel) an aufeinander folgenden Tagen, jeweils 1x täglich. Um die Traumatisierung (= Verletzung) der Arterienwand möglichst gering zu halten, wird eine sehr dünne Kanüle verwendet. In der Regel geben die Patienten unmittelbar nach dem Einspritzen ein mehr oder weniger stark ausgeprägtes Wärmegefühl im behandelten Bein an. Selbst wenn die Blutader nicht genau getroffen wird, tritt eine gefäßerweiternde Wirkung ein, da um das Blutgefäß herum sympathische (= Teil des unwillkürliche Nervensystem betreffende) Nervenfasern verlaufen. So wird z.B. in der Neuraltherapie aus diesem Grunde bewußt um das Gefäß herum infiltriert.

Sehr gute Erfolge sehen wir, wenn bei der Polyneuropathie oben beschriebene Nervenblockaden mit einer Infusionsserie kombiniert wird. Der Infusionslösung (z.B. 500 ml NaCl) werden 1-1,5 mg/kg Körpergewicht Lidocain zugesetzt.

* Bei der sog. kontinuierlichen Blockade eines Ner ven mit Katheter wird ein dünner Kunststoffschlauch dicht an den betroffenen Ner ven oder das betroffene Nervengeflecht eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muß also nicht "aufgeschnitten" werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das örtliche Betäubungsmittel völlig schmerzlos nachgespritzt. In bestimmten Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittel in den Katheter auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden. Nach neueren Erkenntnissen vermag eine solche intensive Blockadebehandlung auch das sog. Schmerzgedächtnis zu löschen.

Die invasiven (= in den Körper eindringenden) Therapiemethoden der speziellen Schmerztherapie setzen eine sehr gründliche fachärztliche Ausbildung voraus, weshalb sie nur in wenigen therapeutischen Einrichtungen angeboten werden können. Insbesondere sind die kontinuierlichen Blockaden mittels eingepflanztem Katheter in Deutschland nur in ganz wenigen Schmerzzentren (Schmerzkliniken) durchführbar, so z.B. in Bad Mergen theim.

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Aktualisiert:>22.04.2008</> ku SB & Schmerzklinik (1), Schmerzklinik (2)

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